Wie viele Laserbehandlungen eine Tattooentfernung braucht, ist wohl – neben der damit unter anderem verknüpften Preisfrage – die am häufigsten gestellte Frage in der Tattoo-Laser-Medizin. Ist ja auch klar! Der Kunde will ja immerhin wissen, wie oft er zum Laser-Doc gehen und dafür bezahlen muss. Um als Laserologe hierzu im Vorfeld kundengerechte Antworten liefern zu können, wird viel über den Daumen des eigenen Erfahrungsschatzes gepeilt. Konkrete Antworten oder gar Versprechen sind aufgrund zahlreicher variierender Faktoren zu vermeiden. Eine Garantie für eine 100%ige Tattooentfernung gibt es zudem leider nicht! Schon gar nicht mit einer konkreten Anzahl von Laserbehandlungen vorab.
Welche Faktoren beeinflussen die Prognosen zur Laser-Tattooentfernung?
Um vor der Laserbehandlung zur Tattooentfernung angemessene Prognosen stellen zu können, gilt es, neben einer eventuellen Probebehandlung eines kleinen tätowierten Hautareals an unscheinbarer Stelle, vor allen Dingen adäquate Recherche-Arbeit zu leisten.
Die Kirby-Desai-Skala ist ein interessantes Punkte-Bewertungs-Instrument in der ästhetisch-dermatologischen Welt der Tattooentfernung mittels Laser, die hierzu sehr gute Unterstützung liefert.
Die Skala wurde von Dr. Will Kirby und Dr. Alpesh Desai 2009 entwickelt. Sie berücksichtigt dabei verschiedene Faktoren, um die voraussichtliche Anzahl von Behandlungswiederholungen mit gütegeschalteten (Q-switched) Nd:YAG oder Alexandrit NANOsekunden-Lasersystemen bis zur einer vollständigen Tattooentfernung besser prognostizieren zu können.
(Quelle: Kirby W, Desai A, Desai T, Kartono F, Geeta P. The Kirby-Desai Scale: A Proposed Scale to Assess Tattoo-removal Treatments. J Clin Aesthet Dermatol. 2009 Mar;2(3):32-7. PMID: 20729941; PMCID: PMC2923953.)
Basis hierfür war eine retrospektive Datenanalyse von hunderten ihrer Patienten. Diese hatten sich im Zeitraum von 2004 – 2008 in der gemeinsamen Praxis von Kirby und Desai namens Dr. Tattoff in Beverly Hills, Kalifornien (USA) einer Tattooentfernung mittels Laser unterzogen. Mittlerweile wurde Dr. Tattoff unter alleiniger Leitung von Dr. Kirby umbenannt in LaserAway und erstreckt sich mit ca. 135 Filialen über die ganzen USA.
Die Kirby-Desai-Skala umfasst dabei 6 zu analysierende Kriterien von Kunden und ihrer Tätowierung:
- Hauttyp (nach Fitzpatrick I-VI): 1 – 6 Punkte
- Körperregion/ Lage: 1 – 5 Punkte
- Tätowierfarbe: 1 – 4 Punkte
- Pigmentmenge: 1 – 4 Punkte
- Narbenbildung und Gewebeveränderungen: 0 – 5 Punkte
- Tattoo-Layering: 0 – 2 Punkte
Wir geben an dieser Stelle schon den Hinweis, dass die hier von uns folgend eingefügten +6 Zusatzpunkte bereits von einigen Laserologen zusätzlich und individuell berücksichtigt werden. Sie sind aus heutiger Sicht sicherlich nicht unerheblich für die Prognosen und den Erfolg eines optimalen Behandlungsergebnisses bei der Tattooentfernung oder auch Permanent Make-up Entfernung.
- Alter der Tätowierung >> lässt u.a. Rückschlüsse auf verwendete Tätowiermittel und Praktiken zu
- Art der Tätowierung oder des Permanent Make-up >> das Handwerk und seine Werkzeuge lässt Rückschlüsse auf mögliche Hautverletzungen, Vernarbung aber auch Pigmentmenge und -mischung zu
- Leistungsparameter des Lasersystems >> lässt Rückschlüsse auf Wellenlängen, Energie und Laser-Impulsbreiten zu
- Anzahl der vorherigen Lasersitzungen >> lässt Rückschlüsse auf die noch zu erwartenden Laserbehandlungswiederholungen zu
- Gesundheitsstatus (Allergie, Psyche, Sport, Nikotin, Alkohol & Co., omnivor oder vegan) >> lässt Rückschlüsse auf mögliche Risiken und Nebenwirkungen der Laserbehandlungen zu
- Pflege und Nachsorge im Wundmanagement >> lässt Rückschlüsse über beschleunigte oder verlangsamte Heilperioden und Pigmentabtransport zwischen den Laserbehandlungen zu
Jedes Kriterium erhält durch seinen Tattoo-Träger eine finale Punktzahl. Die Gesamtpunktzahl in der Kirby-Desai-Skala wird verwendet, um unter Berücksichtigung einer Behandlungspause von 6 bis 8 Wochen die Anzahl der Laserbehandlungen voraussagen oder besser einschätzen zu können, die für eine individuelle Tattooentfernung erforderlich sein könnten.
1. Hauttyp (nach Fitzpatrick I-VI):
Die Fitzpatrick-Skala wurde 1975 vom namensgebenden US-amerikanischen Dermatologen Thomas B. Fitzpatrick entwickelt, um bei hellhäutigen Patienten eine auf den Hauttyp (I-IV) abgestimmte Dosierung bei der Photochemotherapie anzuwenden. Die Klassifizierung V (für braune Haut) und VI (für schwarze Haut) kamen erst später dazu.
Mittlerweile wird die Fitzpatrick-Skala weit über die Bereiche Medizin und Kosmetik hinweg verwendet. Fun-Fact: Selbst die Farbgebung von Emojis richtet sich nach der Fitzpatrick-Skala.
Hierzu unser Gedanke:
Die HautTYP-Klassifizierung nach Fitzpatrick wird nun schon seit vielen Jahren in verschiedenen Bereichen unseres Alltags angewendet. Der HautTYP charakterisiert die Sonnenempfindlichkeit und ist dabei von genetischen Faktoren und der damit verbundenen Menge des individuell produzierten Melanins abhängig.
Da eben dieser individuelle und sich stetig ändernde Melanin-Gehalt in der Haut aber nicht nur vom genetischen HautTYP abhängig ist, sondern vor allen Dingen davon, wie umfangreich die Hautstelle gerade UVA-/UVB-Sonnenstrahlung ausgesetzt wurde, kann dieser Wert vor einer Laserbehandlung sehr unterschiedlich sein. Zudem aber vor allen Dingen hierbei vom reinen Farbschema der Fitzpatrick-Skala abweichen.
Soll hießen, wenn ein Hauttyp III aus seinem 3-wöchigen Strandurlaub zur Laserbehandlung kommt, ist er genetisch zwar noch Hauttyp III aber fernab von seiner ursprünglichen HautTYPfarbe.
Das hat zum einen zur Folge, dass viele Laserologen vorgeben, dass zu laserndes Hautareal vorab und danach vor UVA-/UVB-Strahlung geschützt werden muss. Oder man legt eine Behandlungspause ein, bis die HautTYPfarbe ihren natürlichen Ursprung zurückerhalten hat.
Zum anderen muss man bedenken, dass Melanin und Co. in der Haut immer ein Hindernis für den Laser-Impuls auf dem Weg zum Tattoo-Pigment darstellt. Das hat nicht nur zur Folge, dass Laser-Energie-Parameter bei sonnengebräunter Hautfarbe individuell berücksichtigt und nachjustiert werden müssen, sondern könnte je nach Laserlicht-Wellenlänge auch zu Komplikationen, wie Hyper- oder Hypopigmentierungen als Side-Effect der Tattooentfernung führen. Im Zuge dessen schränken viele Laser-Hersteller einige Behandlungen ab Fitzpatrick Hauttyp IV mit z.B. den Wellenlängen 532nm, 694nm oder 755nm in ihren Laser-Manuels ein und warnen vor Kollateralschaden im Behandlungsareal, wie Pigmentverschiebungen und Co.. Komplexer wird es also, wenn der Laser-Kunde laut Unterlagen zwar ein genetischer Hautyp III ist, auf die subjektive Farbwahrnehmung seiner gebräunten Haut aber keine Rücksicht genommen wurde.
Was wäre geeigneter zur Bestimmung der Hautfarbe?
Besser, oder besser zusätzlich, wäre hier also eine aktuelle HautFARBE-Skala (IST-Zustand), anstelle der Gen-vorgebenden HautTYP-Skala geeignet. Dabei muss man nicht mehr unbedingt auf die 36 Hautfarbe-Kacheln vom Anfang des 20. Jahrhunderts der von-Luschan-Skala zum Farbvergleich zurückgreifen. Beide Varianten beinhalten übrigens nur die subjektive Farb-Wahrnehmung. Besser geeignet für eine objektive Realtime Hautfarbe-Analyse sind Hautfarb-Scanner bzw. Skin-Colorimeter, die den sogenannten Individual Typology Angle messen (ITA – misst den kolorimetrischen individuellen Typologiewinkel und gibt hierüber den Melanin-Index in der Haut an).
Zu berücksichtigen ist beim Thema Laserlicht-Absorption unter anderem, dass je nach Laserlicht-Wellenlänge und Dunklungsgrad der Haut, desto mehr Laserenergie und -behandlungen werden notwendig. Was im Praxis-Alltag kaum Aufmerksamkeit dabei findet, ist im Gegenzug der Fakt, dass mit hellerer Haut auch der Reflexionsindex mancher Laserlicht-Wellenlänge steigt.
Dies alles spielt vor allen Dingen in die Monte-Carlo-Simulation und Laserlichtwechselwirkung mit ein, mit der sich ein Laserologe unbedingt auseinandersetzen sollte. Dabei wird klar, dass ein Laserimpuls nicht einfach seine Photonen aus dem Laser-Handstück ohne Widerstände und Energieverlust zum Tattoo-Pigment durch marschieren lässt. Reflexion, Absorption und Transmission sind Begriffe in der Laser-Physik, die eine erfolgreiche Tattooentfernung beeinflussen und leider an allen Ecken und Enden Bedeutung haben.
2. Körperregion/ Lage:
An welcher Körperstelle eine Tätowierung angebracht wurde, ist von eklatanter Bedeutung für den optimalen Fortlauf einer Laserbehandlung. Vor allen Dingen während der Heilungsphase. Es beinhaltet zum Beispiel Faktoren darüber, ob ein Hautareal stetig vor UVA/UVB-Strahlung oder ständiger Reibung geschützt ist und leicht gepflegt werden kann. Oder ob die Stelle in Regionen liegt, die eine Wundheilung und den Pigment-Abtransport zwischen den Laserbehandlungen minder oder stärker beeinflusst.
Hierzu unser Gedanke:
Im Zusammenspiel mit Angaben aus dem Anamnesebogen kann die Körperregion oder Lage einer Tätowierung maßgeblichen Ausschlag für die Effizienz einer Laserbehandlung geben. Hierzu muss allerdings noch viel Forschung betrieben werden. Ob zur Frage, warum einfarbige Nacken- oder Oberarm Tattoos (z.B. schwarzes chinesisches Schriftzeichen) schneller zu entfernen sind als ihre Zwillinge an der Innenseite des Handgelenks oder am Fußknöchel. Auch im genaueren Zusammenspielt mit dem Lymphsystem beim Abtransport der Pigmenttrümmer. Und warum genau die Laser-Tattooentfernung bei Omnivoren rascher vonstattengeht als bei Veganern oder Long-Distanz-Läufern, bleibt genauer zu erörtern.
3. Tätowierfarbe:
Geht es nach Kirby-Desai, so beschränken sich beide bei der Farbgebung der Tätowierung „nur“ auf 4 unterschiedliche Bewertungspunkte. Dabei wird festgehalten, dass bei der Absorption des Laserlichts von gütegeschalteten Nanosekunden-Laserimpulsen dunkle Tätowierfarben aufgrund ihres höheren Kontrasts besser auf Laserbehandlung ansprechen als heller Farbtöne.
Allerdings widersprechen sie sich hier irgendwie an einer Stelle in Bezug auf schnell zu entfernendes rotes Tätowiermittel, bei dem Titandioxid (TiO2, Pigment-weiß zur Aufhellung) enthalten ist. Sie verlinken aber gleichzeitig die Arbeit von E.V. Ross et al. von 2001, die eben genau darauf hinweist, dass TiO2 (also hellere Tätowierfarben) die Laserbehandlung verkomplizieren kann.
Hierzu unser Gedanke:
In diesem eher mickrig erscheinenden Beurteilungspunkt zur Tätowierfarbe steckt, verständlicher Weise, viel mehr und bedeutendes Potenzial für eine qualifiziertere Prognose zur Laserbehandlung.
Es wäre bereits an dieser Stelle von hoher Wichtigkeit besser festzuhalten, welche Lasersystem-Variante genau zum Einsatz kommt, um das genauere Zusammenspiel zwischen Laserlicht-Wellenlänge, Energie-Parameter und farbgebenden Tattoo-Pigment zu berücksichtigen.
Um das deutlicher zu machen, weisen wir darauf hin, dass dieser Makel leider sogar in der ein oder anderen Laser-Studie widergespiegelt wird. Dabei fragten sich ihre Macher nicht einmal, warum es bei der Laserbehandlung einer grünen Tätowierung zu einem „Farbveränderung ins gelb“ kam, sondern begründeten dies einfach mit einer wahrscheinlich chemischen Reaktion.
Unser Tipp: Einmal Goethes Farbenlehre von 1809 googeln oder den doppelstöckigen Pelikan Malkasten zum rummixen besorgen. Erst Blau, dann Gelb und dann staunen!
Ist eine Tätowierfarbe nun aus zwei oder gleich mehreren und unterschiedlichen Pigmenten gemischt, kann das, je nach verwendeter Laserlicht-Wellenlänge, eine Laserbehandlung bedeutsam aufwändiger bzw. langwieriger machen.
Am Beispiel der eben erwähnten grünen Tätowierfarbe muss diese nicht zwangsläufig aus grünem Pigment bestehen, sondern kann aus Blau und Gelb gemischt sein. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass erst das Pigment-blau auf eine Laserlicht-Wellenlänge reagiert und danach das in der Haut stehengebliebene Pigment-gelb auf eine andere Wellenlänge.
Anders funktioniert es bei einer Tätowierung aus reinem Pigment-grün und bedeutet somit eventuell nur rund die Hälfte der Laser-Behandlungswiederholungen im Vergleich zum oberen Fall. Das hängt aber eben auch vom eingesetzten Lasersystem ab.
Mitunter förderlich für eine Behandlungsprognose ist daher, wer weiß was damals genau für eine Tätowierfarben-Marke in seine Haut gestochen wurde. Anhand der C.I. Nummern auf den Flaschen-Etiketten lässt sich zumindest annähernd analysieren, um welche Pigmente (andere Inhaltsstoffe sind mangels Verfügbarkeit bei abgeheilten Tattoos i.d.R. eher irrelevant) es sich im Tattoo-Motiv gehandelt haben könnte.
Sind hellere Tätowierfarben einfacher zu entfernen als dunkle?
Was Kirby und Desai et al. selbst zum Thema Tätowierfarben in ihrem Artikel für das Journal of Clinical and Aesthetic Dermatolgy zu ihrer Skala 2009 formuliert haben, darf mitunter wirklich mal hinterfragt werden.
Anders als von den Doktoren hierin unter anderem behauptet, sind in Tätowierfarben enthaltene „Mischung aus Metall- und Kohlenstoffelementen mit einem geringeren Anteil an Titandioxid“ nämlich nicht einfacher, sondern – wie bereits erwähnt – aufwändiger mit Lasern zu entfernen.
Dunkles Rot mit einem Anteil Carbon-Black (Pigment-schwarz) inne, funktioniert bei der Laser-Tattooentfernung mit einem Q-switched Nd:YAG Laser und seinen beiden Wellenlängen 1064nm für Schwarz und 532nm für Rot sehr gut.
Helles Rot mit einem Anteil Titandioxid (TiO2; Pigment-weiß) inne, ist aufwändiger zu entfernen, da es je nach Lasersystem-Variante und Wellenlänge beim TiO2 zu einer Reduktion und damit verbundenem Farbumschlag ins Grau/ Dunkelgrau kommen kann. Je nach verwendeten Inhaltsstoffen in der Farbmischung, kann es dabei auch noch zu ganz anderen Farbgebungen durch mögliche Oxidation kommen, die eine Laserbehandlung sehr viel aufwändiger machen.
Viel mehr noch zu berücksichtigen sind die aufwändigen Mixturen im Sinne von „50-Shades-of-….“. Dabei gibt es nicht nur zahlreiche organische Rot-Pigmente auf dem Markt, sondern dazu auch noch jede Menge Farbnuancen die andere Pigmentfarben inne haben. Die Farbe Braun treibt die Farbmixturen dann gerne mal auf die Spitze. Einfach gemischt aus Rot und Grün oder aufwändiger aus Gelb, Blau, Rot und Weiß, verändert der jeweilige Gehalt einer dieser Pigmente die Farbgebung des Braun. Dabei ist nicht jede dieser Pigmentfarben größter Freund des Lasers, warum die PMU-Entfernung auch immer noch zur Königsklasse gehört.
Über die Reihenfolge bei der Anwendung von verschiedenen Laserlicht-Wellenlängen
Was hierbei nun für eine erfolgreiche und zugleich effiziente Laser-Tattooentfernung auch noch mit einspielt, aber nicht berücksichtigt wurde, ist die Reihenfolge bei der Anwendung von verschiedenen Laserlicht-Wellenlängen. Am Beispiel der QS Nd:YAG Lasers zur Entfernung eines knallroten dunklen Kussmund-Tattoos am Hals, nimmt der gemeine Laseranwender bis Hauttyp III i.d.R. sofort das grüne Laserlicht seiner 532nm-Wellenlänge. Diese ist ja vor allen Dingen bei Rot sehr effektiv, wie man weiß.
Da 532nm natürlich auch auf das Carbon-Black (Pigment-schwarz) im dunklen Rot des Kussmunds reagiert, funktioniert diese Behandlungsform verständlicher Weise anfangs auch. Allerdings mit kleinen aber relevanten Haken. Da die 532nm Wellenlänge nicht so eine hohe Eindringtiefe in die Dermis vorweisen kann, wie z.B. die 1064nm Wellenlänge und zudem auch für nicht unerheblichen Schaden im Haut- und Gewebematerial sorgen kann, da sie u.a. auch auf Hämoglobin und Melanin abzielt, ist die Verwunderung zum Ende der Behandlungsperiode dann groß, dass der rote Kussmund ein dunkles Ghost-Tattoo aus Pigmentresten oder -verschiebung in der Haut darstellt.
Die umgekehrte Reihenfolge der Wellenlängenanwendung wäre effektiver. Wobei die 1064nm vorrangig das sehr viel kleinere, re-agglomerierte und tiefer liegende Pigment-schwarz entfernt. Erst danach hätte das stehengebliebene und im Durchmesser größere Pigment-rot mit 532nm besser und final behandelt werden können.
4. Pigmentmenge:
Die Menge an Pigment, die nach dem Stechen und der Abheilung permanent in der Haut verweilt, ist für die Laserbehandlung natürlich von großer Bedeutung. Kirby und Desai unterteilen für ihre Skala in 4 Kategorien.
Amateur (Buchstaben, Wörter oder kleine Symbole, 1), minimal (eine Farbe, einfaches Design, 2), moderat (eine Farbe, komplexes Design, 3) und signifikant (mehrfarbiges, komplexes Design, 4 Punkte).
Hierzu unser Gedanke:
Die im Beurteilungs-Punkt eingeschlossene Unterteilung in Profi- oder Amateur-Tattoo funktionierte vielleicht bis 2009 ganz gut, ist heute aber kaum noch anwendbar. Von hoher Relevanz ist hierbei unter anderem die fortschreitende Entwicklung von unterschiedlichen Mixturen zum Tätowieren. Was bis Anfang der 2000er teils vielleicht noch selbst gekocht und verrührt wurde, hat heute eher wenig mit den regulierten Hightech-Dispersionen von Tätowierfarben zu tun. In dieser Feststellung schlummern aber elementare Details. Wie zum Beispiel die Pigmentgröße, die sich in den vergangenen Jahren stark reduziert hat.
Kirby und Desai gaben 2009 an: „Schwarze Pigmentkörnchen in Tätowierungen variieren in der Größe von 0,5 µm bis 4,0 µm (Mikrometer) und bestehen typischerweise aus kohlenstoff- und eisenhaltigen Körnchen.“ Heutige Pigmentgrößen von Carbon Black bewegen sich um 50 – 450 nm (Nanometer), also 0,05 µm bis 0,45 µm (Mikrometer). Das hat massive Auswirkungen auf die Thermal Relaxation Time (TRT) bei der Photothermolyse und Pigment-Absorption durch Laserlicht.
Wichtiger wäre hier eventuell festzustellen, auf welche Art und Weise das Tattoo-Motiv oder auch Permanent Make-up gestochen wurde. Von selbst gemixten DIY-tätowierten Tinten über Stick-and-Poke, hin zu modernen Pigmentier-Nadeln, -Blades oder Tätowiermaschinen mit bis zu 140+ Hz Nadel-Frequenz und REACH-konformer Tätowierfarbe bei den Profis.
Wer sind eigentlich diese Amateure und wer die Profis?
Was ist eigentlich mit dieser Mähr, dass Amateur-Tattoos schneller weg gelasert werden können, weil sie „normalerweise ungleichmäßig in der oberflächlichen Dermis platziert wurden und tendenziell weniger Tinte enthalten als die von professionellen Künstlern“, wie es Kirby-Desai von ihren Kollegen zitieren?
Bei der Bestimmung zur Pigment-Menge in der Haut heutzutage nach Profi oder Amateur zu unterscheiden und zu behaupten, das Werk des Letzteren wäre schneller wegzulasern, ist mutig! Kommt aber tatsächlich vor. Vor allen Dingen, wenn der Amateur die gute alte Künstler-Tusche aus Birkenholzruß im Schreibtisch seines Großvaters gefunden oder sich seine Holzkohle-Vodka-Mische direkt selbst ins Bein genagelt hatte. Schreibtinte und Tusche ist zwar super zu lasern, aber aufgrund ihrem enthaltenen PAK-Anteil nicht gesund!! Wer dazu behauptet, dass der Amateur nicht so tief in die Haut sticht, der weiß zum einen vielleicht nicht, wie lang so eine Zirkelnadel ist und zum anderen, wie laser-resistent UV-beständige Acryl-Farben und Lacke aus dem Künstlerbedarf sein können.
Es kommt auch auf die Größe der Tätowierung an
Die Formel, die hier hinter der Beurteilung der Pigment-Menge steckt, sollte sich vielleicht erstmal auf die Größe der Tätowierung pro Quadratzentimeter konzentrieren. Warum Kirby und Desai hierauf eigentlich an keiner Stelle ihrer Skala konkret eingehen, bleibt uns rätselhaft. Vielleicht liegt es daran, dass man erst später damit begonnen hat auch großflächigere Tattoos zu entfernen. Der Gedanke dazu, dass größere Tattoo-Motive für die Laserbehandlung unterteilt werden, um den Köper und sein Immunsystem beim Pigmentabtransport nicht zu überlasten, blieb bei den Doktoren komplett unberücksichtigt. Dieser Faktor ver-x-facht allerdings unweigerlich die Anzahl der Laserbehandlungen bis zur kompletten Tattooentfernung.
In einem weiteren Schritt wäre zu analysieren, um welchen Stil es sich beim Tattoo-Motiv handelt. Also zum Beispiel, welche Linienstärke oder Motiv-Füllung genau vorliegt. Ob es sich um ein Fine- oder Singel-Line Tattoo handelt, ein dickes/ dünnes Lettering oder es nur aus Outlines oder Dotwork besteht. Oder ob das Motiv mit vielen Shades oder komplett ausgefüllt wurde, bis hin zum Pigment-Overload beim Blackout-Tattoo.
Bei allen Recherche-Parametern ist dabei immer wieder auch die Größe des Pigments zu berücksichtigen, die man parallel über den Faktor „Alter der Tätowierung“ (bei Kirby-Desai gar nicht abgefragt) einordnen kann. Warum, erklären wir bei Punkt 7. nochmal).
5. Narbenbildung und Gewebeveränderungen:
In der Kirby-Desai-Skala wird das potenzielle Ausmaß von Narbenbildung und Gewebeveränderungen berücksichtigt. Die beiden zitieren hierfür aus Arbeiten ihrer Kollegen, dass das Platzieren einer Tätowierung manchmal zu Komplikationen wie Granulomen, Lichen planus, Keloiden oder Psoriasis führen kann. Dazu schreiben sie, dass eine Tätowierung „zu einer erhöhten Kollagenablagerung in der oberflächlichen Dermis führen und möglicherweise zur Narbenbildung führen kann. Obwohl die Neigung zur Narbenbildung bei Patienten im Allgemeinen sehr unterschiedlich ist, kommt es bei Patienten mit den Fitzpatrick-Hauttypen 5 und 6 häufiger zu Narbenbildung.“
Das Ausmaß wird in der Kirby-Desai-Skala mit „keine, minimale, mäßige oder erhebliche Narbenbildung“ abgefragt. Dabei stellen sie fest, dass „Tattoo-Pigmente in einer faserigen oberflächlichen Dermis (z.B. Keloide) aufgrund der Zellstauung viel schwieriger zu entfernen sind. Wenn Zellen des Immunsystems nicht in den Bereich der Tätowierfarbe vordringen können, wird die Entfernung schwierig.“
Hierzu unser Gedanke:
Wenn man es mal ganz genau nimmt, dann gibt es KEINE TÄTOWIERUNG AUF DER WELT OHNE NARBENBILDUNG!! Eine permanente Tätowierung funktioniert nur, indem man die natürliche und intakte Hautstruktur öffnet und zerstört und farbgebende Fremdkörper ins Hautgewebe einbringt. Da die Hautzellen leider nicht in der Lage sind, ihren ursprünglichen und natürlichen Struktur-Zustand wieder herzustellen, bleibt immer eine Narbe und mag sie noch so klein und unscheinbar sein.
Manchmal ist es so, dass es dabei zu einer übermäßigen Fibroblastenaktivität kommt, die zu einer Überproduktion von Kollagen und einer dauerhaft gut sichtbaren bis hin zu wulstiger Narbenbildung führt. Dass man hierin eingelagerte Tattoo-Pigmente nicht oder nur schlecht mittels Laser entfernen kann, konnten wir bis hierher nicht feststellen. Nicht einmal bei vor- oder nachher tätowiertem (Brand- oder Säure-, ff.) Narben-Gewebe. Liegt ein Keloid bereits an anderer Stelle vor, sollte man das bei der Laserbehandlung allerdings berücksichtigen und Vorsicht walten lassen.
Vielleicht kommt es dabei aber auch auf das eingesetzte Lasersystem an, die Tätowierfarbe oder andere Parameter. Wer dazu mehr weiß, kann gerne in den Kommentaren unter diesem Beitrag schreiben und/oder wir zitieren nachträglich.
Die Kunden-Anamnese ist wichtig
Wichtiger als nur das potenzielle Narbenrisiko abzufragen, wäre eventuell zusätzliche gesundheitsrelevante Parameter aus der individuellen Kunden-Anamnese zu übernehmen und zu verbinden. Je nach vorliegendem Krankheitsbild werden auch die Laser-Parameter-Einstellungen beeinflusst und die damit ebenfalls verbundenen Laser-Behandlungswiederholungen.
Und nur als Zusatzhinweis, falls vernarbtes Hautgewebe durch die Tätowierung entstanden sein sollte, muss das nicht unweigerlich bedeuten, dass ein gesundheitliches Problem vorliegt. Hier reicht die Frage, ob das Stechen damals weh getan hat. Wenn die nicht seltene Antwort: „Ja, ab der Hälfte wie sau! Dann ging es aber wieder.“ lautet, ließe sich darauf schließen, dass eventuell mit krummen oder verbogenen Tätowiernadeln gestochen und zur Schmerzlinderung einfach die Frequenz der Maschine erhöht wurde. Dass versehentlich verbogene Tätowiernadeln ein Massaker für das Hautgewebe bedeuten, kann man sich gut vorstellen. Deswegen ist man aber nicht gleich krank.
6. Tattoo-Layering
Mit „Tattoo-Layering“ beschreiben Kirby und Desai das umgangssprachliche Tattoo Cover-up. Dabei wird ein altes oder nicht mehr gefallendes Tattoo-Motiv mit einer größeren und meist dunkleren oder farbintensiveren Tätowierung überstochen.
Das Tattoo Cover-up macht eine Laser-Tattooentfernung folgerichtig aufwändiger und komplizierter. Das wiederum führt zu einer Vervielfältigung der Behandlungswiederholungen.
Hierzu unser Gedanke:
Der Analysepunkt „Tattoo-Layering“ in der Kirby-Desai-Skala ist wirklich relevant für die Erstellung einer Behandlungsprognose. „Nur“ mit ja oder nein zu antworten, ist allerdings nach heutigen Gesichtspunkten viel zu mager.
Es gibt einen himmelweiten Unterschied, ob ich ein ursprüngliches Blackwork-Tattoo mit bunten Tätowierfarben übersteche, oder andersherum. Dabei spielt nicht nur die fortlaufende Entwicklung von Tätowiermitteln und ihre Rezepturen eine Rolle, sondern lassen Kirby und Desai auch den Punkt des mehrfachen Nachstechens des gleichen Motivs mit gleichen oder unterschiedlichen Tätowierfarben außer Acht.
Die bessere Frage würde hier also lauten: Wie oft wurde das Tattoo (nach- oder über-) gestochen? Vielleicht wird unser Gedanke hierzu mit Blick auf das Thema Permanent Make-up etwas deutlicher. Bei Kunden, bei denen sechs oder sieben Mal nachgestochen oder mit anderen Farbgebungen überstochen und korrigiert wurde, reicht aus heutiger Sicht eventuell eine einfache und geschlossene Frage, ob Tattoo-Layering ja oder nein einfach nicht aus. Jedenfalls nicht, um adäquate Behandlungsprognosen abzugeben.
Die Frage, ob das vorliegende Tattoo oder PMU schon einmal gelasert und danach neu gestochen wurde, fehlt derweil komplett.
Im Folgenden nun unsere +6 Zusatzpunkte für eine bessere Kundenanalyse:
7. Alter der Tätowierung
Im Aufklärungsgespräch zwischen Laser-Arzt und Kunde, tritt die Frage nach dem Alter der zu lasernden Tätowierung eigentlich von ganz alleine auf. Oft schon als Gesprächseinstieg, der von beiden Seiten genutzt, doch leider eher selten mit konkreten Jahreszahlen versehen wird. Es sei denn, man fragt gezielt danach. Die Jahresangabe hat dabei den großen Vorteil, dass man – wie mehrfach erwähnt – Rückschlüsse auf verwendetes Tätowiermittel schliessen kann. Eine Tätowierung aus den 80ern hat dabei sicherlich andere Ingredienzen als aus den 90ern, von Anfang der 2000er oder neueste nach REACH-Vorgaben gemixte Tätowierfarben-Rezepturen.
In der Kirby-Desai-Skala geht die Frage zur Tätowierfarbe bei Punkt 3 leider irgendwie unter. Doch hat sie großes Potenzial bei der Herleitung dazu, warum alte oder von Kirby-Desai betitelte Amateur-Tattoos oft einfacher zu entfernen sind als hartnäckige neuere Profi-Tattoos. Hier liegt es allzuoft einfach an der Größe des in der Haut eingelagerten Pigments, die sich im Laufe der Zeit von mehreren hundert Mikrometern zu kleineren Nanometern großen Partikeln hin entwickelt hat. Je kleiner das Pigment ist, desto kurzweiligere Laser-Impulsbreiten sind von Vorteil.
Wenn man also eine 30 Jahre alte, einfarbige und einmalig gestochene Tätowierung vor sich hat, reicht ein klassischer Q-switched NANOsekunden (Nd:YAG-, Rubin- oder Alexandrit-) Laser mit Single-Impulsbreiten möglichst ab unter 10ns für eine effektive Tattooentfernung aus. Bei moderneren Tätowierungen macht die Anwendung eines PIKOsekunden Lasers die Zertrümmerung der Nano-Pigmentpartikel effizienter.
Dazu vielleicht auch gerne mal über die „Stress lock-in (Stress Relaxation Time Theory)“ von Kenichiro Kasai (2017) lesen. Quelle: NIH https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5801452/
8. Art der Tätowierung oder des Permanent Make-up
Die Frage nach der Art der Tätowierung oder des Permanent Make-up zielt auf die Art und Weise ab, wie das Tätowiermittel genau in die Haut eingebracht wurde. Davon kann nicht nur die Menge an Tätowiermittel in der Haut abhängig sein, sondern auch der damit verbundene mögliche Verletzungsgrad des vorliegenden Hautareals.
Einher geht hierbei teils auch der Tattoo-Stil. Also die individuelle Note eines vielleicht weltweit schon tausendfach gestochenen Tattoo-Motivs. Am Beispiel des klassischen Blackwork Anker-Tattoos am Oberarm ist dieser nicht durchweg mit 8 Laser-Sitzungen zu entfernen, nur weil man ihn schon bei sieben anderen Kunden halbwegs rasch weg gelasert hat. Hierzu wäre eine genauere Analyse notwendig, wie und mit welchen Werkzeugen in welchem Stil gestochen wurde.
Ein Single-Line Anker ohne Shades sieht in der Patienten-Dokumentation final sicherlich anders aus als eine Dotwork Arbeit mit Single-Needle und Tätowiermaschine oder in klassischer Handarbeit via Stick-and-Poke. Im Realistic-Stil mit Tätowiermaschine und unterschiedlichsten Nadel-Konfigurationen steckt dabei nochmal ganz anderes zu laserndes Pigmentpotenzial in der Haut.
Bei der Art der Tätowierung dürfte man dann tatsächlich auch mal zwischen Amateur und Profi unterscheiden. Zumal vor allen Dingen das DIY-Tattoo aus dem heimischen Wohnzimmer leider immer häufiger Einzug in die Laser-Praxen erhält.
9. Leistungsparameter des Lasersystems
Dass bei Kirby und Desai die Frage nach dem eingesetzten Lasersystem in der Skala nicht auftritt, ist wohl dem Umstand geschuldet, dass ihre Praxis nur einen NANO QS Nd:YAG und NANO QS Alexandrit Laser im Angebot hatte und ihre Skala auf Basis ihrer Kundendaten entstanden ist.
Auf dem Lasermarkt der Dermatologie hat sich seit 2009 zum Glück nun einiges getan und neue, effizientere Lasersystem-Varianten hielten Einzug. Unter Berücksichtigung der alten Laser, wie zum Beispiel des Q-switched Rubin Lasers (694nm), der immer noch in zahlreichen Hautarztpraxen und Kliniken zum Einsatz kommt, muss man nun auch auf moderne Pikosekunden Laser-Varianten verweisen.
Verkompliziert wird die adäquate Analyse zum prognostizierten Behandlungsverlauf nun allerdings nicht nur durch die 4 gängigen Laserlicht-Wellenlängen (532nm, 694nm, 755nm und 1064nm), sondern vor allen Dingen durch die sehr unterschiedlichen und individuellen Laser-Energie-Parameter, Impulsbreiten und Baukomponenten der Laser-Hersteller. Jede neue Prognose-Skala müsste also individuell an das in der Praxis eingesetzte Lasersystem und seine Leistungsparameter angepasst werden.
10. Anzahl der vorherigen Lasersitzungen
Da Laseranwendungen zur Tattoo- oder PMU- Entfernung seit den 1990ern bis heute explodiert sind, sollte man vor Beginn der (nächsten) Lasertherapie unbedingt abfragen, ob es bereits Erfahrungswerte zur Laserbehandlung beim Kunden gibt. Sollte es beim damit verbundenen Heilungsverlauf möglicher Weise Vorkommnisse bzw. Komplikationen gegeben haben, hätte das auch Auswirkungen auf zu stellende Behandlungsprognosen.
Da es mitunter nicht selten vorkommt, dass ein Kunde seine Laser-Praxis innerhalb des Therapie-Zyklus wechselt (ob durch Wohnortwechseln Unzufriedenheit oder Ungeduld, ff.), ist es für den neuen Lasertherapeuten also auch wichtig zu wissen, wie oft im Vorfeld bereits behandelt wurde.
11. Gesundheitsstatus (Sport, Nikotin, Alkohol & Co., omnivor oder vegan)
Wie im Vorfeld bereits an verschiedenen Stellen kurz erwähnt, ist die Abfrage des vorliegenden Gesundheitsstatus des Kunden nicht nur für die Prognose über die Häufigkeit der Laser-Behandlungswiederholungen von hoher Bedeutung, sondern auch für einen optimalen Therapieerfolg bei der Tattooentfernung.
Jedes angekreuzte „JA“ auf dem Anamnesebogen kann dazu führen, dass sich die Laserbehandlung hinauszögert bzw. verkompliziert (bis hin zur Ablehnung). Unserer Erfahrung nach füllen diesen Gesundheitsfragebogen in der realen Welt der Tattooentfernung leider viel zu wenige aus. Schlimmer ist dann nur noch, wenn Anamnesedaten nicht mit der bevorstehenden Laserbehandlung in Zusammenhang gebracht werden und auf gut Glück drauf los gelasert wird.
Wer zur Laser-Tattooentfernung keine Formulare in seiner Praxis hat, der kann sich dazu gerne mal den Aufklärungsbogen vom Thieme-Verlag anschauen.
Quelle: https://thieme-compliance.de/de/shop/
12. Pflege und Nachsorge im Wundmanagement
Das Thema Pflege und Nachsorge im Wundmanagement des Kunden, nimmt sicherlich nicht nur mehr als 50% Gewicht für ein optimales Behandlungsergebnis bei der Tattooentfernung ein. Vielmehr kann es bei Nichteinhaltung auch zur Ausdehnung der Behandlungswiederholungen führen.
Da der Gesundheitszustand der Haut sich nicht nur vor, sondern auch während der Lasertherapie individuell verändert, kann das auf die Faktoren für die Anzahl und Dauer zwischen den Behandlungswiederholungen pro- oder kontraproduktiv Einfluss nehmen. Soll heißen, wenn ein Kunde zum Beispiel schlechte Heilhaut hat oder man bedingt durch die Verortung des Tattoo-Motivs bereits weiß, dass Heilphasen an dieser Stelle von Natur aus langwieriger sind, dann können geeignete Pflegeprodukte, Ernährungsumstellung und Bewegung unterstützen. Zudem sollte man Laser-Energie-Parameter so auswählen, dass es möglichst zu keinen größeren Nebenwirkungen oder gar Verletzungen kommt.
Eine optimale Pflege und Nachsorge (z.B. mit Dex-/Pathenol) unterstützt das Hautareal im Heilungsprozess und kann die Zeit zwischen den Lasertherapiesitzungen merklich verkürzten.
FAZIT
Die Tattooentfernung mittels Laser setzt eines ganz deutlich für beide Seiten voraus. Gleichermaßen für den Laser-Doc sowie seine Laser-Kunden. GEDULD!!! Alles andere hier beschriebene sind kleine und nicht erschöpfende Stellschrauben. Ihre Parameter lassen sich justieren, um die Laserbehandlung so effizient und effektiv wie möglich zu machen. Und natürlich um davor, dabei & danach seiner Kundschaft möglichst adäquate Auskunft geben zu können!
